Solicitud de Expedientes Médicos | Methodist Hospital for Surgery

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Autorización para la Divulgación de Información de Salud Protegida

Al completar este formulario, autorizo a Methodist Hospital for Surgery a divulgar mi información de salud protegida según lo especificado anteriormente.

Entiendo que tengo el derecho de revocar esta autorización en cualquier momento
Esta autorización expira 90 días después de la fecha de firma
Entiendo que una vez divulgada, la información puede dejar de estar protegida por las normas federales de privacidad
El tratamiento no estará condicionado a que firme esta autorización

He leído y entiendo los términos de autorización HIPAA anteriores *Autorizo la divulgación de mis expedientes médicos según lo especificado en esta solicitud *

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